当院では、以下の施設基準について厚生局へ届け出を行っております。
• 歯科外来診療環境体制加算
• 医療情報・システム基盤整備体制充実加算
• 歯科疾患管理料（歯周病重症化予防治療計画策定管理料等を含む）
• 歯科点数表に基づくその他の届出施設基準

※詳細については院内スタッフまでお気軽にお尋ねください。

⸻
明細書の発行について

当院では、医療費の内容を明確にするため、領収書と併せて診療明細書を無料で発行しております。ご不要な場合は、受付までお申し出ください。

⸻
自由診療に関する費用と物品販売について

当院では、以下のような保険適用外の診療および物品販売を行っております。これらは患者さまの自由な選択に基づき提供されるもので、法令に基づく費用徴収ではありません。
• ホワイトニングやセラミック治療等の自由診療
• 歯ブラシや歯間ブラシなどの口腔ケア用品の販売

※価格や詳細についてはスタッフまでお尋ねください。

⸻
保険外併用療養費等に関する事項

当院では、下記の項目に関して、厚生労働省の定める基準に基づき、必要に応じて費用のご負担をお願いしております。
• 金属床義歯に係る費用（保険外併用療養費の一部）
• う蝕に罹患している患者さまへの指導・管理に係る費用
• 金属歯冠修復に関する指導・管理に係る費用
• 長期収載品（後発医薬品がある先発医薬品）処方時の説明と同意

※いずれの項目も、事前に十分なご説明とご同意をいただいたうえで実施いたします。

2025.5.31